• A TODA LA COMUNIDAD UNIVERSITARIA:
  • La Universidad Nacional Autónoma de México -consecuente con el interés y preocupación por su comunidad y en respuesta a uno de sus principios fundamentales, el de contribuir en la atención de los problemas que aquejan a nuestra población y en virtud de la contingencia que estamos viviendo respecto de la epidemia de influenza A H1N1- lo invita a que si ha sido diagnosticado o si ha tenido algunos de los síntomas de alarma o sospecha que tiene esta enfermedad, llene en línea el siguiente cuestionario que tiene el propósito de disponer de información actualizada sobre este padecimiento en nuestra comunidad.


  • ¡Tu salud es muy importante para la UNAM!

    ATENTAMENTE

    REGISTRO DE PERSONAS ANTE LA CONTINGENCIA DE LA INFLUENZA


    * Perteneces a la comunidad universitaria:

    Sistema incorporado
    Fecha y hora de llenado 30 04 2009 08 13 38
    * Nombre
    * Apellido paterno
       Apellido materno
    * Edad
    * Sexo
    Domicilio particular

    * Calle

    * Núm. Ext.    Núm. Int.     * Colonia

    Delegación Municipio

       Entidad o dependencia actual de procedencia

       Número de cuenta

       Número de empleado

    * Domicilio laboral y/o de servicio

    * Teléfono     Celular

    * Correo electrónico

    ¿Ha presentado en los últimos 5 días las siguientes manifestaciones?
    Indicar:
    * Fiebre alta
    * Tos
    * Dolor de cabeza
    * Escurrimiento nasal
    * Dolor muscular
    * Dolor de articulaciones
    * Dificultad para respirar
    * Dolor de pecho
    * Flemas con sangre
    * Somnolencia

    * ¿Ha acudido a consulta por estos síntomas?

     

       ¿Cuándo?

    * ¿Recibió tratamiento?


    * ¿Ha habido mejoría?

     

    Vigilancia epidemiológica
    * ¿Ha estado en contacto con un paciente confirmado de ser portador de influenza porcina?

    * Síntomas compatibles con influenza


    Contactos con posibles infectados

    Nombre completo Parentesco Teléfono

    Nombre completo Parentesco Teléfono

    Nombre completo Parentesco Teléfono

    Observaciones, comentarios, otros síntomas o padecimientos